AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN

Autorización para usar un formulario de historia

Yo abajo firmante)………………………………………………………………………………….

Habla a : ………………………………………………………………………………….……

Autoriza expresamente a (nombre de la estructura) ………………………………………………. ……

- reproducir en forma escrita la historia oral que propuse como parte de un taller en torno al modelo a seguir que tuvo lugar el (fecha) .............. ........ .. en el lugar) ................................

- distribuir esta historia dentro de la galería de retratos del proyecto “Cambio de vista”, en el sitio web proporcionado a tal efecto

- traducir mi historia al español y al inglés

Reconozco que no tendré derecho a ninguna compensación por el uso de mi historia.

(Marque la casilla de su elección)

◇ Mi nombre debe aparecer en el texto como el autor del texto.

O

◇ Quiero que no se mencione mi nombre, sino que se cambie para poder conservar mi anomimata.

Hecho en ……………………………………………………., El …………………………… ..….… ..

Firma (mencionar leído y aprobado)