AUTORISATION DE PUBLICATION

Formulaire d’autorisation d’utilisation d'un récit

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………….……

Autorise expressément (nom de la structure) ……………………………………………….……

- à reproduire sous forme écrite le récit oral que j'ai proposé dans le cadre d’un atelier de travail autour du rôle model qui s'est déroulé le (date)........................ à (lieu)................................

- à diffuser ce récit au sein de la galerie de portraits du projet «Change of View», sur le site internet prévu à cet effet

- à traduire mon récit en espagnol et en anglais 

Je reconnais que je ne pourrais prétendre à aucune rémunération pour l'utilisation de mon récit.
 

(Cochez la case de votre choix)

◇ Mon prénom devra figurer sur le texte en tant qu’auteur du texte

Ou

◇ Je souhaite que mon prénom ne soit pas cité mais qu’il soit modifié de sorte à pouvoir conserver mon anomymat.
 

Fait à ……………………………………………………., le……………………………..….…..

Signature (mention lu et approuvé)